FÉRULAS, MÁS QUE UNA TÉCNICA

Hoy he puesto mi primera  férula  a un paciente de 37 años por una fractura en el peroné, concretamente en el maléolo externo. Tras la placa, hemos observado que tenía una fractura completa simple, es decir, con un trazo único y sin desplazamiento. Por tanto, el médico nos ha comentado que pusiésemos una férula de yeso para inmovilizar.
He preparado el material (venda de algodón, venda de yeso, venda de crepé, esparadrapo, tijeras, guantes y cubeta con agua) y he llamado al paciente. Cuando ha pasado y le hemos tumbado en la camilla, lo primero que he detectado era ANSIEDAD relacionado con falta de información. Estaba nervioso porque no sabía qué tenía en el tobillo, si era grave o no, si estaba roto o no, cuánto tiempo iba a tener que estar de baja, qué le íbamos a hacer y si le iba a doler mucho. Después de haber escuchado sus preocupaciones y haber respondido todas sus dudas, se ha quedado mucho más tranquilo.
A continuación, hemos tomado medidas con la venda de yeso y hemos preparado 17 capas (en vez de 14-15) porque se trataba de un hombre joven y grueso. Hemos valorado la zona de la fractura, no tenía pulseras ni heridas, sólo un edema intenso y caliente, algo normal por la fractura. He almohadillado bien el miembro afectado con venda de algodón, especialmente en las prominencias óseas y he evitado pliegues o arrugas, para no provocar isquemias localizadas o úlceras. He introducido las vendas de yeso en el agua y cuando han dejado de burbujear, las he escurrido para eliminar el exceso de agua y lo he extendido sobre el miembro inferior, mientras el paciente mantenía una posición anatómica del pie de 90º.  La he dado forma con las palmas de las manos (NO con los dedos para evitar zonas que puedan ejercer presión sobre la piel) y la he vendado en espiga para fijarla. Durante el vendaje, el paciente lloraba de DOLOR, por lo que hemos comunicado al médico la necesidad de darle analgesia antes de darle el alta.

 Finalmente, nos ha comentado que nunca se había roto nada y que no sabía cómo tenía que cuidar el yeso, por lo que ante este DÉFICIT DE CONOCIMIENTOS, le hemos explicado y comentado algunas recomendaciones:

-          Debe vigilar la aparición de signos y síntomas como edemas, dolor generalizado o local en aumento porque la férula puede provocar fenómenos compresivos, especialmente en las prominencias óseas.

-          Debe observar la coloración de la piel y su temperatura (los dedos deben tener color rosado y sentirse cálidos al tacto).

-          Debe vigilar la capacidad de mover los dedos y la sensación de hormigueo porque además de los fenómenos vasculares, puede haber compresión de un nervio periférico superficial contra el hueso subyacente que provoca trastornos de la de la sensibilidad y de la motilidad.

-          No debe mojar la férula en la ducha para evitar su deterioro y maceramiento del miembro por la humedad.

-          No debe introducir ningún objeto en el interior del aparato de inmovilización (como las agujas de tejer) por que puede lesionar la piel y luego se puede infectar.

-          Para mejorar la circulación, disminuir el edema y el consecuente dolor, debe elevar el miembro afectado y brindar mayor comodidad a través de los cambios de posición y la administración de analgésicos.

-          Volver en 10-15 días para repetir la placa y ver el estado de la fractura.

Después de esto me pregunto…¿Poner una férula es sólo poner un yeso?¿Puede ponerlo cualquier persona con un poco de práctica? A lo que me respondo…¡¡¡NO!!!

 Antes de poner la férula, mi enfermera y yo hemos detectado la ANSIEDAD del paciente, hemos valorado el estado de la piel, hemos valorado el DOLOR, al realizar la técnica hemos tenido en cuenta la protección de la piel, le hemos ido explicando qué iba a sentir, y además, al terminar le hemos explicado qué debe vigilar para evitar COMPLICACIONES POTENCIALES neurovasculares y le hemos dado algunas recomendaciones porque tenía un DÉFICIT DE CONOCIMIENTOS sobre el cuidado de la férula.

Por tanto, poner una férula, es MUCHO MÁS QUE UNA TÉCNICA porque requiere unos conocimientos anatómicos, conocimiento de la técnica, saber por qué está indicada, capacidad para detectar problemas y resolverlos, y conocer las complicaciones que se podrían producir.

SUTURAS Y EDUCACIÓN SANITARIA

Ayer, la mayoría de pacientes que tuvimos acudían por fracturas o esguinces, sin embargo, hoy lo que más hemos visto han sido heridas, producidas por caídas o por accidentes laborales.
El caso que más me ha llamado la atención, ha sido el de un paciente que se había hecho un corte en el dorso de  la mano, entre el primer y segundo dedo, con un cúter mientras estaba trabajando. El corte era de unos 4-5 centímetros, con bordes lisos, sin cuerpo extraños, sangrante, con menos de 6 horas de evolución y con una profundidad que llegábamos a ver el músculo flexor del 2º dedo porque el tejido cutáneo estaba totalmente abierto. Han estado valorando el corte y le han pedido que realizase diferentes movimientos con la mano (cerrar puño y abrir el puño, flexionar 3er y 4º dedo como haciendo unos cuernos) para asegurarse de que el músculo estaba intacto, por suerte, no estaba dañado y no ha sido necesario suturarlo.

Antes de que la médico comenzase con la sutura, hemos realizado una limpieza y desinfección de la herida. Hemos lavado por arrastre con suero salino y con Clorhexidina acuosa al 0,5% (indicada para heridas abiertas, NO USAR Clorhexidina alcohólica ya que produce irritación), hemos secado con gasas estériles y hemos dejado una sobre la herida para mantenerla protegida. A continuación, hemos  lavado el resto de la mano y las uñas con una esponja desechable impregnada en Clorhexidina también, para que toda la zona que se encuentra alrededor de la herida esté bien limpia y de esta forma, evitemos infecciones. A continuación, hemos preparado un campo estéril con todo el material de sutura:

-          Paño estéril

-          Porta aguja

-          Pinzas con dientes

-          Aguja de punta triangular montada con seda multifilamento 4-0

-          Aguja subcutánea y jeringa (para la anestesia local con Mepivacaína 1%)

-          Gasas estériles

Tras la anestesia local, la médico ha comenzado a realizar una sutura simple interrumpida con técnica instrumentalizada. Traccionaba ligeramente de uno de los bordes con la pinza, insertaba la aguja con el porta en un lado de la herida, lo pasaba hacia el centro, luego atravesaba el lado opuesto y lo anudaba girando 2 veces el hilo sobre el porta y cogiendo con el porta la punta contraria del hilo. Ha comenzado a suturar por la parte central de la herida para ir ponderando los espacios y ha dado una tensión necesaria para afrontar los bordes sin provocar isquemia. La distancia de la punción de la aguja al borde de la herida era aproximadamente de 0,5 cm y el hilo que dejaba tras hacer los nudos era de 0,5 cm también.

Después de poner 7 puntos, me he puesto los guantes estériles y he curado la herida con suero, clorhexidina y gasas estériles porque estaba manchada con sangre. La he secado bien, la he tapado con gasas estériles y la he vendado para sujetar y proteger la herida.

Seguidamente, hemos procedido a la vacunación antitetánica en el deltoides porque aunque se trataba de una herida limpia, el paciente hacia más de 10 años desde la última dosis.

Uno de los posibles Diagnósticos de Enfermería que he detectado en este paciente es el de Conocimiento Deficientes por lo que hemos realizado una educación sanitaria explicándole algunas pautas sobre la vacuna y sobre el cuidado de la herida:

-          Es normal que presente dolor local por la vacuna 2-3 días.

-          Si se moja el vendaje debe retirarlo y curar la herida.

-          Curar con agua y jabón, secando bien y aplicando Betadine®.

-          Acudir al centro de salud para la retirada de puntos en 8-10 días.

Esta situación, me hace plantearme que muchas veces ya sea por la carga de trabajo o por despiste, no explicamos los cuidados a los pacientes y damos por sabido cosas que no tienen por qué saber (en este caso sería la cura de la sutura pero podemos ampliarlo a la medicación, cuidado de ostomías, de sondas, prevención de úlceras...). Esta función docente o de educación para la población es una función de Enfermería que me parece fundamental ya que además de enseñar al paciente sus cuidados, podemos llegar a cambiar conductas, hábitos o estilos de vida inadecuados. Además, pasar tiempo con el paciente y preocuparnos por el aprendizaje de sus cuidados, hace que la relación terapéutica sea más estable y el paciente confíe en nosotros, y cumpla así las recomendaciones que le ofertamos.

BIBLIOGRAFÍA:

Guía práctica de vacunaciones. Disponible en: http://www.vacunas.net/guia2002/capitulo5_9.htm



URGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS

Esta mañana he comenzado mi rotación en Urgencias de Traumatología y Cirugía. Lo primero que ha hecho mi tutor ha sido enseñarme el espacio físico, la colocación del material,  explicarme la metodología de trabajo y hablarme de las patologías más frecuentes.

Esta zona de la Urgencia está formada por una sala de espera; 2 habitaciones con dos camas cada una, para aquellos pacientes que vamos a tener que administrar analgesia o hacerles diferentes pruebas y no pueden estar sentados, o bien, aquellos que van a ingresar a quirófano; una sala de “tratamiento” con 3 camillas, ordenadores y material, donde ponemos vías y medicación a los pacientes, sacamos analíticas, hacemos electrocardiogramas, realizamos vendajes y férulas, suturas, etc.

Los profesionales que suelen estar son dos médicos, un enfermero y una auxiliar de enfermería. A parte del material común que encontramos en todas las zonas de la urgencia (fármacos, sueros, catéteres, tubos de analítica, tapones…), aquí encontramos material específico de traumatología y cirugía. Por un lado, tenemos vendas de crepe de diferentes tamaños, vendas de algodón, vendas elásticas y adhesivas (Tensoplast®), tracciones blandas para los pacientes con fractura de cadera, yesos, cabestrillos, férulas metálicas, sierra para la retirada de los yesos. Por otro lado, tenemos pinzas kocher, pinzas de disección, bisturís de diferente tamaño y forma, kit quirúrgico para curas complejas, puntos de aproximación, tijeras, sondas canaladas, pinzas quitagrapas, mosquito curvo y recto, pinza pean, agujas montadas con hilo de sutura, que hay trenzados absorbibles (Vicryl®), sedas y monofilamentos (Prolene®), todos ellos de diferentes tamaños (2-0 son los más gruesos y 6-0 los más finos).

Durante la mañana hemos tenido pacientes con fractura del maléolo externo (peroné), fractura del escafoides y fractura de la cabeza del 2º metacarpiano. Pero sobretodo, hoy hemos tenido varios pacientes con ESGUINCE DE TOBILLO, que he aprendido a inmovilizar con vendajes.

Un esguince es una distensión del complejo cápsulo-ligamentoso, que genéricamente se asimila a la tracción de los ligamentos. La mayoría de los esguinces de tobillo se originan por un movimiento de inversión forzada con afectación del ligamento lateral externo (LLE). El ligamento más frecuentemente involucrado es el peroneoastragalino anterior.

El diagnóstico médico se realiza fundamentalmente mediante la exploración clínica y solo está indicada la realización de estudio radiológico si hay dolor al palpar los maléolos.

Se clasifican según:

1) El grado

-          Grado I o leve (distensión o elongación sin ruptura ligamentosa), con ligero edema, dolor y escasa perdida funcional, no existe equimosis.

-          Grado II o moderado (desgarro parcial), en el que caminar es posible, pero con gran dificultad, presenta mayor dolor y edema en “huevo de paloma” inmediato, que puede desaparecer más tarde. Posteriormente hay tumefacción articular y equimosis tardía (tras 18 horas de evolución).

-          Grado III o grave (desgarro completo), con incapacidad de apoyar el pie, importante edema y dolor intenso, aunque puede estar ausente por rotura de fibras nerviosas eferentes. Aparece hematoma instantáneo, que es patognomónico de este grado.

2) Mecanismo de producción. Los esguinces suelen producirse por una torcedura lateral o medial. Existen dos tipos según la zona afectada:

-          Esguince de inversión. El pie gira hacia dentro (rotación interna del tobillo) desde una posición en flexión plantar, es el más frecuente, ya que la estabilidad ósea es mayor en la cara lateral interna o medial, lo cual tiende a forzar el pie hacia la inversión en lugar de la eversión.

-          Esguince de eversión. Se produce por giro del pie hacia afuera (rotación externa del tobillo), siendo el ligamento afectado lateral interno.

El tratamiento inicial del esguince de tobillo pertenece al protocolo RICE (Reposo, Hielo, Compresión y Elevación). Trascurridas las primeras 48-72 horas se planteará la inmovilización parcial en los grados I (leve) o II (moderado). Los pasos que he aprendido son los siguientes:

-          Revisar la piel del tobillo para valorar que no existen heridas, edemas, lesiones (varices, fragilidad vascular, enfermedades cutáneas) o alergias que contraindiquen la inmovilización.

-          Proteger con venda de algodón desde los dedos (sin taparlos para comprobar la vascularización, movilidad y sensibilidad) hasta debajo de la rodilla, manteniendo siempre el tobillo en flexión de 90º (posición funcional).

-           Vendar con crepe de distal a proximal, en espiga, ejerciendo y manteniendo cierta presión en cada vuelta, evitando arrugas y manteniendo la simetría.

-          Colocar tiras de Tensoplast®, que recorran todo el vendaje dejando sin cubrir la parte anterior de la articulación del tobillo para no limitar la flexo-extensión.

-          El vendaje se renovará con una periodicidad de 4-5 días. La técnica de colocación será la misma pero se aplicará menor tensión con el fin de aumentar progresivamente la capacidad de inversión.

BIBLIOGRAFÍA:
Pérez Pejenaute F, Usan Villanueva J, Gil Casado A, Sesma Sánchez MT, Ochoa Alfaro B, Los Arcos Cirauqui MA. Vendaje funcional en el esguince de tobillo. Recomendaciones para Enfermería. NURE Inv. [Internet] 2011 Nov. [citado 29 Octubre 2012]; 8 (55): [aprox. 5 p.]. Disponible en: http://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/NURE55_protocolo_vendaje.pdf

¿¿¿ APENDICITIS ???

La apendicitis aguda es una causa frecuente de dolor abdominal en el niño. En el servicio de urgencia pediátrica, corresponde a la causa de intervención quirúrgica más común.

Esta mañana, ha acudido a la Urgencia Pediátrica un niño de 12 años por dolor en la fosa iliaca derecha de 36 horas de evolución. Al inicio tuvo deposiciones líquidas cada 5-10 minutos y ayer tuvo vómitos de contenido alimentario. La micción es adecuada, sin molestias. Desde ayer el dolor es continuo y muy intenso, y hemos observado que empeora con los movimientos y la deambulación, y mejora en decúbito lateral con las piernas encogidas. No presentaba fiebre cuando ha llegado (36,2º). En el examen físico, el médico ha explorado el abdomen comenzando por el cuadrante inferior izquierdo y dejando para el final la zona más dolorosa, y también ha realizado algunas pruebas:

·         Prueba de rebote o Blumberg, que consiste en hacer una suave y profunda presión con la punta de los dedos de unos 2 centímetros y luego súbitamente se retira la mano observando si se produce dolor profundo a la descompresión. En este caso ha sido positivo.

·         Signo del Psoas, que produce dolor al flexionar o estirar la pierna derecha. También ha sido positivo.

·         Signo del Obturador, que consiste en que el paciente flexione y rote la cadera hacia la línea media del cuerpo mientras se mantiene en posición supina. La prueba ha sido positiva porque ha causado dolor al niño.

·         Ha presentado dolor cuando el médico le ha hecho toser.

A continuación, para confirmar esta sospecha de apendicitis, han solicitado una analítica  (en busca de leucocitosis ya que el hallazgo habitual en pacientes pediátricos con apendicitis es una leucocitosis por encima de 15,000 cel/ mm con predominio de neutrofilia) y una ecografía abdominal.  También hemos administrado 1,4 gramos de Metamizol  para calmar el dolor.
Los hallazgos ecográficos son:

- Estructura tubular no compresible de diámetro transverso > 6 mm.

- Apendicolito con clínica sugestiva.

He pedido al médico que me enseñase la ECO ya que tenía curiosidad por ver cómo se veía la apendicitis con esta prueba, pero me ha resultado bastante difícil identificar:

Finalmente, todos los resultados han confirmado la sospecha de apendicitis, por lo que los cirujanos han decidido llevarle a quirófano para la cirugía. Pero antes de llevarle, se ha producido un debate entre los cirujanos porque el jefe de cirugía quería operar en el HUFA pero otros, sin embargo, pensaban que lo mejor era derivarle a otro hospital porque en este no hay un equipo pediátrico de cuidados intensivos, por lo que no se le iba a poder proporcionar unos buenos cuidados en el postoperatorio. Si yo hubiese sido el jefe de cirugía, habría decidido derivarle porque pienso que es correr un riesgo innecesario habiendo equipos especializados en pediatría en otros hospitales.

PATOLOGÍAS PEDIÁTRICAS MÁS FRECUENTES

Las patologías que más he observado en la Urgencia Pediátrica durante estos días han sido Bronquiolitis y Gastroenteritis Agudas (GEAs), por lo que voy a profundizar un poco sobre ellas para conocer en qué consisten, cuál es su etiología, sintomatología, qué cuidados podemos ofrecer y qué debemos vigilar.

La GEA consiste en un aumento en el número de deposiciones y/o una disminución en su consistencia, de instauración rápida. Las deposiciones tienden a ser de color verdoso, con moco o sangre. Se puede acompañar de signos y síntomas como nauseas, vómitos, fiebre o dolor abdominal. Aunque en determinadas ocasiones hay que considerar otras causas (Tabla I), la principal causa son las infecciones entéricas, que produce una inflamación de la mucosa gástrica e intestinal.

Los Rotavirus constituyen el principal agente etiológico en la infancia, se asocian a una forma de enfermedad más grave e infectan prácticamente a todos los niños en los 4 primeros años de vida, dándose la enfermedad especialmente entre los 6 y 24 meses de edad. Son los más frecuentemente detectados en los casos que precisan ingreso hospitalario y, son además, el principal agente productor de diarrea nosocomial en las unidades de ingreso infantiles.

En términos generales la diarrea se produce cuando el volumen de agua y electrolitos presentado al colon excede su capacidad de absorción, eliminándose de forma aumentada por las heces. Esto puede deberse a un aumento en la secreción y/o a una disminución de la absorción a nivel de intestino delgado, o, más infrecuentemente, a una alteración similar a nivel de colon.
Aunque, en general, se trata de un proceso leve y autolimitado y la principal complicación es la deshidratación. En estas edades hay también un mayor riesgo nutricional, por una gran respuesta catabólica frente a las infecciones y una depleción de las reservas nutricionales más rápida que en el adulto.

La mayoría de los niños con deshidratación leve no precisa estudios de laboratorio y tanto su diagnóstico como la monitorización de su tratamiento pueden efectuarse con valoración exclusivamente clínica.

No existe un tratamiento específico de la gastroenteritis aguda como tal. El principal objetivo en el manejo terapéutico de este proceso es la corrección de la deshidratación y, una vez realizada ésta, la recuperación nutricional.

El ritmo de administración oral de la solución de rehidratación sería:

– Si no hay signos de deshidratación: 10 ml/kg por deposición líquida y 2 ml/kg por vómito para reponer las pérdidas mantenidas, añadido a la dieta habitual del paciente.

– Si la deshidratación es leve: 30-50 ml/kg (déficit) durante 4 horas + pérdidas mantenidas (10 ml/kg por deposición líquida).

– Si la deshidratación es moderada: 75-100 ml/kg durante 4 h + pérdidas (reposición déficit + pérdidas mantenidas)

La rehidratación se realiza durante 4 horas y en algunos casos es preciso una revaloración clínica transcurrido ese tiempo. Respecto a la técnica, se aconseja la administración del líquido de forma fraccionada en pequeñas cantidades cada 2-3 minutos, para una mejor tolerancia.

Además de mantener una hidratación adecuada, debemos controlar las pérdidas por excreción, conseguir una nutrición adecuada (lactancia materna, realimentación precoz tras las 4h de rehidratación, fórmulas sin lactosa, dietas de fácil digestión y absorción, micronutrientes Zn, probióticos ), evitar contagio o propagación infección (aislamiento de contacto, lavado manos, cuidados en la manipulación de muestras, ropa y pañales, formar a los padres para prevenir la transmisión), evitar la pérdida de integridad en piel perineal, control de peso y constantes (FR, FC, TA), balance hídrico.

La BRONQUIOLITIS es la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente en el

lactante. Se define como primer episodio agudo de sibilancias en un niño/a menor de 24 meses, disnea espiratoria y existencia de pródromos catarrales. En cuanto a la sintomatología, presentan distrés respiratorio con tos, taquipnea, retracción, jadeo, estertores, irritabilidad, secreción nasal. Se consideran criterios clínicos de gravedad la taquipnea y la cianosis, la edad inferior a 12 semanas y el rechazo del alimento (ingesta menor del 50%), la presencia de letargia, la historia de apnea, el aleteo nasal, la presencia de quejido y el tiraje grave.

La bronquiolitis aguda se asocia a infecciones virales respiratorias. Hasta el momento se ha descrito asociada a VRS (principal causante), rinovirus, enterovirus, adenovirus, metapneumovirus, influenzae, parainfluenza y bocavirus. También se ha descrito su asociación a Mycoplasma pneumoniae.

El diagnóstico es clínico ya que las pruebas de laboratorio resultan poco útiles y sólo se recomiendan radiografía de tórax en casos moderados o graves.

Cuando llega a la urgencia un niño es importante que valoremos su grado de distrés respiratorio, la FR, ensanchamiento torácico, retracciones, letargia, cianosis, saturación de O₂, su estado de hidratación y capacidad para tomar líquidos.

En cuanto al tratamiento, se recomienda oxigenoterapia, Adrenalina en aerosol en niños de hasta 6 meses (0,01 cc/kg/dosis/4-8h), la cual produce vasoconstricción del capilar dando lugar a un efecto antiinflamatorio. NO sirven los broncodilatadores porque estos niños no tienen desarrollado el músculo liso del bronquio, por lo que la obstrucción se produce por la inflamación del endotelio hacia dentro, muy distal, casi en los alveolos. Se recomiendan lavados nasales antes de las tomas, antes de cada tratamiento inhalado, cuando se objetiven signos de obstrucción de la vía respiratoria alta (ruidos de secreciones y aumento del distrés)y  antes de valorar la gravedad del paciente. Se recomienda aplicar medidas posturales (elevación de la cabecera de la cuna) y fraccionar las tomas si se objetiva dificultad para la ingesta.

Otras patologías que también se observan en la urgencia, aunque no son tan frecuentes como las anteriores, son las Otitis, Laringitis, Reacciones Alérgicas, Crisis Convulsivas, así como niños que vienen por fiebres (con o sin foco) o broncoespasmos.

En Traumatología Pediátrica, lo más común son heridas inciso-contusas por caídas que requieren 1-2 puntos de sutura y traumatismos craneoencefálicos, que suelen quedarse unas 6h en observación si tras el traumatismo la madre comenta un cambio en su actitud.

BIBLIOGRAFÍA:

- Román Riechmann E, Barrio Torres J, López Rodríguez M.J. Diarrea aguda. Asociación Española de Pediatría. [Internet]. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/diarrea_ag.pdf

 - Triviño  X, Guiraldes E, Menchaca G. Diarrea aguda. [Internet]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/DiarreaAg.html

- Carbonell Estrany X, Cintora Cacho R,  Claret Teruel G, González Pérez-Yarza E, Luaces Cubells  C, Martinón Torres F, et al. Guía de práctica clínica sobre Bronquiolitis Aguda. Barcelona: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_475_Bronquiolitis_AIAQS_compl.pdf

 

¡REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR!

A las 14.50h ha sonado la alarma de CRÍTICOS. Esta vez se trataba de una mujer de 85 años con parada cardiorespiratoria, que la traía su hijo en coche en estado de inconsciencia.

Lo primero que ha hecho el médico ha sido comprobar que no reaccionaba a estímulos, después ha realizado la maniobra frente-mentón para abrir la vía aérea y al observar que no respiraba, ha comenzado con el masaje cardiaco. ¿Cómo se hace? Ha colocado el talón de una mano en el centro del tórax de la paciente y la otra mano encima entrelazando los dedos, de forma que los dedos de la mano inferior no tocaban el pecho del paciente. A continuación, ha dejado caer su peso sobre el paciente con los brazos extendidos, comprimiendo a un ritmo de 100 compresiones por minuto con una profundidad de unos 4-5 centímetros o 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax.

 Otro de los médicos, ha colocado una cánula de Guedel, que se coloca sólo en pacientes comatosos, midiendo con la cánula desde los incisivos al ángulo mandibular y se introduce con la convexidad hacia la lengua hasta llegar al paladar blando, donde se rota 180º. Después se ha colocado con el Ambú®, para hacer las 2 ventilaciones tras las 30 compresiones torácicas. A la vez, las auxiliares cortaban la ropa de la paciente para que no estorbase, un celador traía la máquina de electrocardiogramas y las enfermeras intentaban canalizar una vía venosa y cargaban 1mg de Adrenalina en jeringas. El médico, mientras realizaba el masaje ha pedido que buscasen información clínica sobre la paciente, hecho que me ha sorprendido porque no lo veía tan relevante en ese momento, pero le hemos preguntado después y nos ha explicado que lo que pretendía era conocer qué patologías tenía y cuáles eran sus antecedentes, ya que si se trataba de una enferma oncológica terminal, sería absurdo continuar con la reanimación. También ha pedido que preparasen las palas porque quería analizar el ritmo para ver si era desfibrilable o no (los ritmos desfibrilables son la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso). En este caso, no era desfibrilable porque se trataba de una asistolia. A continuación, ha ordenado administrar 1mg de Adrenalina cada 5 minutos en bolo, que es el fármaco indicado en asistolia. Los efectos que tiene la Adrenalina (droga vasoactiva) a dosis altas es el aumento de las resistencias periféricas y el aumento de la presión diastólica aórtica.
Después de 4 ciclos de 30:2 ha sido reemplazado en el masaje por el intensivista y también han procedido a la intubación endotraqueal.

Después del tercer bolo de Adrenalina, los médicos han decidido parar la reanimación porque ya habían pasado 13-15 minutos + el tiempo que llevaba parada antes de llegar a Urgencias.

El médico, nos ha dicho a las alumnas que aquellas que quisiéramos podíamos irnos con él para explicarnos algunas cosas, analizar los fallos y hacer preguntas.
En primer lugar, nos ha explicado los pasos de la RCP básica y lo importante que es iniciarla antes de los 4 minutos para poder mantener la vida del paciente:

También nos ha comentado lo importante que es relevarnos con otro compañero cada 4 ciclos de 30:2 para que el masaje siga siendo eficaz y que NO INTERRUMPAMOS el masaje bajo ninguna circunstancia porque es lo único que ha sido demostrado que es realmente eficaz (junto a las desfibrilaciones en los casos que están indicadas). Le hemos preguntado que por qué han parado la reanimación porque habíamos observado todas que la mujer había dado alguna bocanada como si pudiese respirar y nos ha explicado que eso se llama gasping o bocanada agónica y que se trata de una respiración NO eficaz, que es un reflejo del tronco del encéfalo y se considera parada cardiaca.

Una de las cosas que he observado que se podría mejorar es que no hubiese tanta gente pegada a la paciente, sólo aquellos profesionales que sean necesarios, porque había momentos en los que todo el mundo estaba nervioso, hablando alto y no se escuchaban ni se coordinaban bien los profesionales que estaba atendiendo a la paciente.

Para fijar ideas, adjunto el algoritmo de la RCP Avanzada, que es el tratamiento definitivo de la parada y es la RCP que hemos visto en la urgencia:

Finalmente, cuando estaba en el tren de camino a casa, no podía quitarme este caso de la cabeza…Sé que como enfermeras nos enfrentamos frecuentemente con la muerte de pacientes y que nuestros cuidados no sólo se ofrecen al enfermo que puede recuperar su salud en un periodo de tiempo, sino también se ofrecen a las personas terminales. También sé que la muerte es natural, que forma parte de la vida y es universal, ya que todos pasaremos por ella, y no me transmite miedo ni temor, pero este caso me ha removido por dentro y me ha dejado triste...

¿Cómo puedo conseguir que la muerte no afecte a mi propia emotividad sin dejar de ser una profesional empática, comprensiva y humana?

Bibliografía: los algoritmos pertenecen a los apuntes de la asignatura de Urgencias de 2º de Grado de Enfermería impartida por el profesor Javier Morillo.

PAPEL DE LA FAMILIA EN PEDIATRÍA

Esta mañana he comenzado en las Urgencias Pediátricas, donde voy a pasar la semana entera. Es cierto, que es más tranquilo que el Triaje o los Boxes, pero no por ello se aprende menos o es menos importante, simplemente aprendes cosas diferentes, como por ejemplo, cómo explicar a un niño lo que le vamos a hacer de forma que nos entienda o cómo tranquilizar a unos padres angustiados.

Siempre que llega un niño, lo primero que se hace es pesarle (para el cálculo de dosis de medicación), tomar la temperatura y si presenta tos o disnea, se mide la saturación. Es importante, no sólo medir la saturación, sino ir un poco más allá y fijarnos en si la frecuencia cardiaca concuerda con la saturación, observar si presenta tiraje, observar si la frecuencia respiratoria es normal o no para su edad y escuchar si realiza algún tipo de ruido anormal en la respiración. A continuación, pasan con el médico, les hace una valoración más exhaustiva y ponen tratamiento o solicitan la realización de ciertas pruebas (analíticas de sangre y orina, Rx…).

Los casos pediátricos más significativos que hemos atendido esta mañana ha sido una niña de 4 meses con laringitis, que ha sido muy fácil su diagnóstico porque presentaba una clínica de libro: afonía en el llanto, tos metálica (como de “viejo”), estridor (debido al edema de la mucosa subglótica), dificultad inspiratoria y la madre ha referido que empeoraba por la noche. Hemos administrado 3cc de Dexametasona, un corticoide oral con elevada potencia antiinflamatoria, y tras 2-3 horas ha comenzado a mejorar. Y el otro caso, ha sido el de una niña de 3 años que se ha partido el labio tras una caída y ha sido necesario suturarla. Por un lado, he intentado tranquilizarla, hablándola y explicándola qué iban a hacerle (en un lenguaje adaptado a su edad), y por otro, he recordado cómo se suturaba de forma manual.

Cuando he llegado a casa, he hecho un repaso mental de todos los niños que hemos visto durante la mañana, y me he dado cuenta de que la mayoría de los niños han llorado, estaban irritables, o bien,  he percibido que no se sentían cómodos…

¿Por qué? ¿Qué significa para un niño estar en un hospital?¿Es importante la presencia de los padres?

Para cualquier niño que ingresa, el hospital supone un impacto del contexto físico (ambiente inusual), significa dependencia y despersonalización, contacto con desconocidos, pérdida de control, falta de conocimientos, una interrupción de los roles habituales (ir al colegio, juguetes, amigos, estar en casa con los hermanos…) y una adaptación al “rol de paciente”. Estos factores pueden hacer que los niños se sientan irritables, inseguros, estresados o con incertidumbre.

Los padres son un elemento que la enfermera debe tener presente en el proceso de los cuidados porque en mi opinión, proporcionan aspectos positivos tanto al niño como a los profesionales: proporcionan intimidad, sirven de modelo de afrontamiento, aportan afecto, protección y seguridad, ayudan a la enfermera en algunos cuidados, facilitan información y conocimiento sobre el niño, y moderan el estrés.

Sabiendo esto, me ha gustado ver, que las enfermeras y los médicos en pediatría dejan estar presentes a los padres en todas las técnicas porque como he dicho, son un factor amortiguador del estrés y la ansiedad del niño.

CRÍTICOS Y TRABAJO EN EQUIPO

El sonido de una alarma nos alerta de la llegada de un paciente a Críticos, por lo que las enfermeras del Circuito A, del Box-3 y los médicos, acuden rápidamente para allá. La mayoría de los pacientes críticos que han llegado esta semana, ingresaban por sospecha de angor o IAM. Ayer acudió a urgencias una mujer mayor derivada por el centro de salud por una taquicardia supraventricular, que fue llevada rápidamente a Críticos y allí observé  con atención qué actuaciones realizaba cada profesional y cómo trabajaban en equipo.

Una de las enfermeras se encargaba de canalizar una vía venosa en la flexura, mientras que la otra tenía una función “circulante” (monitorización de constantes, electrocardiograma, preparación de medicación). Lo primero que realizó uno de los médicos fue un masaje en el seno carotideo para producir una reacción vasovagal, la cual, disminuye la actividad del corazón pudiendo llegar a pararlo, bien porque no se generan impulsos o bien porque estos no consiguen llegar a los ventrículos. Mientras lo realizaba, en el electrocardiograma veíamos que se producía una bradicardia pero en el momento en que paraba, volvía a instaurarse la taquicardia. Como no disminuía la frecuencia, dio la orden de administrar Adenosina, un vasodilatador coronario que está indicado para revertir de forma  rápida taquicardias paroxísticas supraventriculares a ritmo sinusal. La enfermera nos ha explicado que debe administrarse en bolo y que debemos lavar a la vez con 10cc de SSF, para que llegue de forma rápida al corazón. También nos ha comentado que  la Adenosina produce periodos breves de asistolia o bradicardia, por lo que es fundamental que la enfermera se anticipe a las complicaciones, teniendo cargada  Atropina por si se produce una asistolia. En esta paciente,  se han producido bloqueos y han decidido no administrar más dosis.

Siempre he pensado que trabajar en equipo es fundamental en el ámbito sanitario, pero después de esta situación, me he dado cuenta de que en Urgencias el trabajo en equipo adquiere un especial protagonismo. Es esencial actuar de forma coordinada (aunque cada uno lo haga desde su disciplina), compartir una metodología de trabajo, mantener la calma dentro de la rapidez que precisa la situación, mantener una comunicación clara y continua entre los distintos profesionales, no estorbarse unos a otros y tener claro qué función tiene cada uno. Sólo de esta forma, se consiguen prestar una atención integral, adecuada, eficiente y eficaz al paciente.

Con esta situación, también me he dado cuenta de la importancia de saber interpretar un electrocardiograma (y no sólo realizarlo), por eso adjunto un resumen de las arritmias más importantes a modo de recordatorio:

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN 

 

ARRITMIAS VENTRICULARES

Rovira Gil E, Garcia Fernandez C. Arritmias cardiacas. En: Rovira Gil E. Urgencias en Enfermeria. Vol. I. Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2005. p. 409-424. Disponible en: http://www.protocolosdeenfermeria.com/archivos/arritmias.pdf

INTIMIDAD DE LOS PACIENTES

La práctica asistencial hace que diariamente nos movamos por el complicado campo de las relaciones interpersonales, por lo que es fundamental nuestra capacidad de empatizar y respetar los derechos como la intimidad, la privacidad y la dignidad de los pacientes.

Esta mañana, una joven de 26 años ha acudido a urgencias porque notaba palpitaciones en el corazón. Cuando ha sido valorada, la  he realizado un electrocardiograma en la sala A. Mientras estaba colocando los electrodos sobre su pecho descubierto, ha empezado a entrar gente en la sala: un médico a dejar papeles, dos enfermeras hablando de sus cosas, un celador preguntando algo a las enfermeras, dos auxiliares,  un paciente de la sala de espera llamando y abriendo una de las puertas…Entonces, he mirado a la paciente y me he sentido apurada por la cara de incomodidad y vergüenza que presentaba.

La intimidad es un concepto único para cada individuo, subjetivo e influenciado por

la educación, edad, sexo, raza, religión, etc. La intimidad representa lo más interior de cada persona, la parte más reservada o particular de los pensamientos, afectos o asuntos interiores. En mi opinión, la intimidad no sólo abarca el aspecto corporal sino también un aspecto psicológico (pensamientos, valores, creencias) y la confidencialidad (preservar los datos que sabemos de los pacientes ).

Todas las enfermeras saben y conocen el derecho a la intimidad y los deberes que van con ella, pero en la práctica observo cómo el mantenimiento de la intimidad a veces es olvidado, y se actúa rápido y sin miramientos, incluso cuando no hay presión asistencial.

Pienso que lo primero que debemos hacer para mantener la intimidad de nuestros pacientes es pararnos a reflexionar, sensibilizarnos, empatizarnos y tomar conciencia sobre la importancia que tiene para ellos. Algunas actuaciones que podemos seguir para que los pacientes se sientan más cómodos son asegurar un primer contacto respetuoso y empático, crear un ambiente íntimo, transmitir información acerca de qué vamos a realizar ya que esto hará que disminuya su ansiedad y pedir permiso si puede estar presente otro profesional o la estudiante.

Como conclusión, puedo decir que actuar de forma empática, siendo cautos y respetuosos con la intimidad, y no mecanizando las conductas, hará que  aumente la calidad de nuestros cuidados, y como consecuencia, aumentará también la satisfacción y la comodidad de nuestros pacientes.